Yazdır
Gösterim: 255903

Hepatit B virüsü en küçük virüslerden biridir. Yalnız insanlarda hastalık yapar ve yalnız karaciğer hücreleri içine yerleşir. Bu virüs kendi genlerini insan genlerinin içine sokabilir.
Genelde pek çok virüs, içinde çoğaldığı hücreyi parçalayarak ona zarar verirse de, B virüsü Karaciğer hücresini parçalamaz. B virüsü ile infekte olan bir kimsede karaciğerdeki hasarın sebebi; hastanın kendi bağışıklık sistemidir.
Bütün hücreler içlerinde bulunan proteinleri bağışıklık hücrelerine verirler. Bağışıklık hücreleri bu yabancı proteinlerle savaşırlar ve içinde B virüsü bulunduran hücreleri parçalarlar. Sonuçta karaciğerde hücre hasarı meydana gelir ve iltihap başlamış olur, karaciğer enzimleri çoğalır. Fakat bağışıklık sistemi henüz olgunlaşmamış çocuklarda B virüsü çoğaldığı halde, karaciğer hücrelerinde hasar meydana gelmediği için kandaki karaciğer enzim değerleri normaldir.

Hepatit B nasıl bulaşır?
B virüsü kan yolu ve vücut sıvıları ve mukozalardan bulaşır. Kan veya kanın sıvı kısmı plazma ile bulaşmış tıbbi alet ve cihazlar, otoklavda belli derece ve süre içinde yeterli sterilize olmamış cer- rah, diş hekimleri ve sünnetçiler tarafından kullanılan cihazlar ile, manikür-pedikür aletleri, döğme, piercing, sünnet, korumasız cinsel ilişki, cinsel sıvılar (meni ve vajinal salgılar) virüsü bulaştırırlar.
Halen aktif B hepatiti olan bir hastanın kullandığı iğnenin deriden elimize batması hastalığı geçirir.
Genelde sütte ve tükürükte virüs bulunmadığı için öpüşme ve emzirmede sakınca yoktur. Fakat partnerin dudaklarında, ağız kenarlarında Herpes (uçuk) varsa, meme başında kanayan yara varsa, öpüşme ve emzirme sakıncalıdır.

Hastalara en çok hangi yoldan bulaşma olur?
Deride dövme yerine (geçici boya) tercih edilmelidir. Yasa gereği 18 yaşından önce anne ve babanın izni ile büyüklerde de an- cak doktor tarafından dövme yapılır. Dövme yaptırıp Hepatit virüsü bulaşan ve haberi olmadan kanda virus taşıyan kimseler mutlaka kan kontrolü yaptırmalıdır.
Dövme yapanlar genelde, steril iğneler kullanır. Bulaşma olmaz, iğnenin her kullanılışta atıldığını ve yeni steril iğne kullanıldığı söyleseler de kullanılan boya şişeleri diğer kimselere de aynen kullanılıyor.
Anneden çocuğa plasenta kanından veya doğumda (dikey geçiş) doğumdan sonra anne çocuk münasebetleri (özelikle dadı ve çocuk bakıcıları önceden kontrol edilmelidir.) ile çocuğa gene virüs bulaşabilir (yatay geçiş).
Uzun yıllar birlikte yaşayan ve B virusu olan babadan veya kardeşlerden de virüs geçer.
Berber ve kuaförlerde, traş makinaları, jilet, usturaların çok iyi temizlenmiş olmalarına kişinin dikkat etmesi gerekir.
Çocuk yuvalarında, kreşlere verilen çocuklara önceden aşı yapılması çok önemlidir.

B virüsü ile bulaşık tıbbi aletlerin temizlenmesi
Standart otoklav ile temizleme: Aletler önce bol su ile yıkanıp otoklava konur. 120 derece 20 dakikada B virüsü aktivitesini kaybeder ve tahrip olur. Sıcak fırında 170 derecede 2 saatte aktivite tahrip olur. Kaynatma ile 20 dakikada yani kısa sürede ölür. Şimdi son yıllarda kullanılmaya başladığımız, steril kapalı ambalajlı enjektörler bulaşmayı önler. Eskiden iğneler kaynatılarak kullanılırdı.
HBV virüsü vücut dışında bulaştığı yerde veya aletler üzerinde kalıp kuruyan kanda 1 hafta kadar bulaşılıcılığını korur.
Pratikte kimyasal dezenfektanlar kısa sürede aktivitelerini kaybettikleri için kullanılmıyor. % 70 alkol 15 dakikada etkili oluyor. Alkol eğer % 70 derece altında ise kesin kullanılmaz. Çünkü etki yapmaz. % 4 Formaldehid, % 6 Hydrogen peroksid 10 dakikada etkilidir.

Hepatit B Riski yüksek kimseler şunlardır:

Bu grupta bulunan kimselerde kanda Hepatit B virüs kontrolleri mutlaka yapılmalıdır.

Hepatit B virüsü yönünden kontrolleri gerekenler:

En iyi korunma yöntemleri
Korumasız ilişkiye girmeye karşı arkadaşlarınızı çok dikkatli seçmeniz gerekir. Başkalarına ait 1 defa da olsa diş fırçası, tırnak makası hatta rujunu kullanmayın.

Hepatit B virüsü aşısı
B aşısı, virüsün kılıfını oluşturan (protein) den hazırlanır. Virüsün kendisi verilmez onun bir ürünü aşı olarak kullanılır. Bu nedenle aşılanacak kimsede hepatite benzer bir belirti yapmaz. Kızamık, çocuk felci gibi bazı aşılar da ise zararlı etkisi yok edilen virüsün kendisi kullanılır. B aşısı, insan veya hayvandan elde edilmez, sentetik olarak elde edilir.
B aşısı adale içine zerk edilir. 1 ci aşıdan 30 gün sonra 2 ci, 180 gün sonra da 3 cü aşı uygulanır. B aşısının önemli bir yan etkisi yoktur.
Bebeklerde aşı doğar doğmaz yapılır, sonra normal aşı gibi 2 ci, 3 cüsü yapılır. Böylece çocuklara en çok anne ve aile içi bireylerden bulaşma önlenmiş olur. Ancak annede B virüsü varsa doğumda aşı yapılırken, ilave olarak hiper immun (gama globulin) birlikte uygulanır. Serum ve aşı doğumda yapılmamış ise hemen ilk fırsatta yapılır.
Aşılananlardan sonra, anti-HBs antikoru gelişir. Çocuklarda bu koruyucu antikor gelişti mi diye kontrol gerekmez. Fakat yaş ilerledikçe antikor gelişmesi %70′e kadar düşer. Etkisi zamanla azalır, hatta yok olur. Aşı ilerde tekrar fazladan yapılırsa zararı yoktur. Ancak antikor kaybolursa bilinen etkinin devam edeceğine dair bilgiler var.
Çeşitli firmalara ait aşıların etkileri arasında koruyuculuk yönünden fark yoktur. En çok sorulan soru şudur?
Ben 1 defa B aşısı oldum fakat 2 ci ve 3 cü yapılmadı. Eğer 3 aydan fazla zaman geçmişse yeniden 3 aşıya başlanmalıdır. 1 ve 2 ci aşı yapılmışsa 3 cü daha sonra da yapılabilir.

Aşılı olmayan birinin eline, Hepatit B + olan bir hastada kullanılan iğne batarsa ne olacak?

Tesadüfen Kanda ilk defa B virüsü bulunduğunda;

B virüsü bulaştıktan sonra o kimsede gelişecek klinik durumlar nelerdir?

Hepatit göstergeleri olarak araştırılan bulgular şunlardır:
Bu göstergelerin araştırılması ile insanda B virüsünün var olup olmadığı, hastalığı geçirip geçirmediği saptanır.
Hbs Ag: Bir proteindir ve virüsün dış kılıfını meydana getirir.
Anti Hbs: Hbs Ag ye karşı vücudun yaptığı antikordur. Bağışıklık sisteminin virüse karşı savaşmasının bir ürünüdür. Hastalığın düzeldiğini ve geçirildiğini gösterir.
Hbe Ag: Virüsün çok fazla çoğaldığını gösterir. Bağışıklık sistemimizin virüse yeterli cevap vermediği durumlarda görülür! Genellikle çocuklarda ve gençlerde (+) bulunur.
Anti Hbe: Hbe Ag ye karşı vücudun yaptığı bir antikordur. Koruyucu antikor olmadığı için hastalığı devam edenlerde + bulunabilir.
Anti HBc: B virüsü ile karşılaşmış olan her hastada saptanan bir antikordur. Virüs karaciğerde olsa da veya vücuttan atılmış olsa da bu antikor kanda mevcuttur. 21
Anti Hbc IgM: Sadece akut B hepatitinde pozitiftir.
HBV DNA: Virüsün kendisidir, hepatit B virüsünün geni anlamına gelir. Karaciğerde çoğalan hepatit B virüsü çok fazla ise kana dökülür. Eğer çoğalmış ise bir süre sonra eskiyip ölen karaciğer hücreleri ile beraber yok olur gider. Çoğalması zararlıdır. 2000 üniteden fazla ise önemli sayılır. Mililitrede 20.000 Ünite üzerindekiler dikkatle takip, gerekiyorsa tedavi edilir. 1 internasyonel ünite 1 IÜ = 5 kopya 20.000 Ü = 100.000 kopya olarak kabul edilir.
Açıklama: 1 -2 yıl önce HBV DNA birimi kopya/ml idi. Bugün internasyonel ünite kullanılmaktadır.

Pratikte uygulama
Laboratuvarların bir kısmından çıkan HBV DNA sonuçlarını hastaların anlaması çok zordur. Ya logaritmik veya 10 üzeri olarak yazarlar. 101, 102, 103, 104
Mesela: 101 verilen rakam = 10 ile çarpılır.
102 “ “ = 100 ile çarpılır.
103 “ “ = 1000 ile çarpılır.
108 “ “ = 100.000.000 ile çarpılır.
Kaynak: Hepatit B virüsü, özelikle laboratuvarla ilgili temel bilgiler ve tedavi şekli Prof. Dr. Ulus Salih Akarca meslektaşımızın 2010’da hazırladığı yazılarından alınmıştır.

AKUT HEPATİT B

BB virüsü karaciğere girdikten sonra eğer hastaların bağışıklık sistemi kuvvetli bir savaş verirse karaciğer enzimleri hızla yükselir. Göz akı ve ciltte sarılık görülür.
Bu devrede halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, kırgınlık, eklem ağrıları gibi şikayetler ortaya çıkar, idrar koyulaşır. Hasta bu durumda grip, soğuk algınlığı geçirdiğini düşünür, hatta eklem ağrıları nedeni ile bilmeden Romatizma uzmanlarına başvurabilir. Sarılık tüm hastalarda %70 görülmez, bazen sarılıksız vakaların da olduğu bilindiği için bu durumlarda hasta yanılgıya düşebilir. Bu şikayetlere kuluçka döneminde rastlanır. HBV infeksionu için kuluçka süresi 1 – 3 aydır. Sonuçta bağışıklık sistemi galip gelir ve büyük bir olasılıkla virüsü vücuttan atar. Sarılık ve diğer şikayetlerin olduğu kimselerde kronikleşme oranı düşüktür.
Her zaman olmasa bile 1/1000 hasta da şiddetli bir karaciğer tahribi meydana gelir. Hasta ciddi bir karaciğer yetmezliğine girebilir. Bu tabloya Fulminan Hepatit denir. Bu durumdaki hastalarda karaciğer nakli yapılmaz ise hasta kaybedilir.

Akut Hepatitli Hastanın Klinik Muayenesi:

Laboratuvar Muayenesi:
Kanda karaciğer enzimleri,

İdrarda,

Kanda virüse ait bulgular şunlardır:

Akut B Hepatitinin Tedavisi
Akut hepatit teşhis edilen hastalarda özel bir tedavi yoktur. Ancak bulantı, ağrı şikayetlerine yardımcı olunur. Aslında erişkin, gürültülü seyreden vakalarda bile %98 – 99 tamamen düzelir. Sarılık ve halsizlik dışında yakınması pek görülmez.
Bulantı kusma aşırı ise hasta damar yolundan beslenir. Biraz istirahat etmesi uygundur. Kaogulasyon dengesinde bozukluk yoksa INR (1,3) den fazla değilse, protrombin zamanı normalse hastaneye yatırmak gerekmez. Fakat INR>2 den büyükse, yani karaciğer yetmezliği belirgin hale gelmişse, hasta karaciğer nakli yapılan bir merkezde izlenir. Böyle ağır akut hepatitli hastalarda son zamanlarda ağızdan tablet olarak Antiviral (Lamivudine tablet) başlanması ve Hbs Ag negatifleşmesine kadar devam edilmesi önerilmektedir. (U.S.Akarca) Hasta 6 ay takip edilir, eğer 6 ay sonunda HBs Ag negatifleşmez ise hasta kronik Hepatit B olarak kabul edilerek takip ve tedaviye devam edilir.

KRONİK HEPATİT B*

BB Hepatitinin kronikleşmesinde rol oynayan 3 önemli faktör vardır.
1. Yaş:

2. Cinsiyet: Erkeklerde daha yüksek.
3. B ile birlikte olan hastalıklar :

Kronik B’de Belirtiler
Hastaların çoğunda hiçbir şikayet ve belirti yoktur, akut hepatitin aksine sarılık, kronik hepatitte hatta sirozun erken döneminde görülmez. Hastalarda ilk tanı tesadüftür,

Kaynak: Okuyuculara en yeni bilgileri aktarmak ümidi içinde: * Hepatit B Bilgileri, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji-Hepatoloji Bilim Dalından Sayın Prof. Dr. ULUS SALİH AKARCA’nın izni ile onun yayınlarından alıntı yapılmıştır.

Kronik B de belirtiler çoğu zaman ancak hastalık ilerleyip siroz gelişirse o zaman siroz belirtileri görülmeye başlar.

Hepatit B virüsü taşıyan herkes Siroz olur mu?
B virüsü bulunan herkes siroz olmaz. Böyle kesin bir kural yok. Hastalık herkeste farklı şekilde görülür. Bebeklikte virüsü kapan insanların, %15 – 40 oranında karaciğer sirozu veya kanserinden öldükleri biliniyor yani B+ olan herkes ölmüyor. Bu grup, B virüsü taşıyıcılarıdır. Buna taşıyıcılık denir.
Küçük yaşta HBV ile infekte olan bebekte kronik B virüs infeksionu farklı şekillerde bir seyir gösterir.
1. Bebeklik çağında virüs alındığında bebeğin bağışıklık sistemi (virüsle) yeterli savaşamadığı için, virüs karaciğerde çoğalır, fakat karaciğerde hasar meydana gelmez. Karaciğer testleri normaldir. Bu döneme immun tolerans dönemi (Bağışıklık sisteminin hoşgörülü dönemi) denir.
2. Bağışıklık sisteminin Virüs temizleme dönemi? Yaş ilerledikçe bağışıklık sistemi B virüsü ile savaşa başlar ve karaciğer testleri yükselir, sonuçta B virüsü çoğalması azalır, karaciğer testleri normale dönebilir, hastaların bir kısmında kendiliğinden hastalık baskı altında olur. İnaktif devre: Buna sakin dönem denir.
3. Savaşma dönemi, uzun süre ve şiddetli olmuşsa bu sakin dev- rede hastalar siroz olmuşlardır. Savaşma dönemi kısa ve hafif sürmüşse hastalar inaktif taşıyıcı olurlar. Pratikte virüs taşıyanlar, dönemi yanlış algılıyor olabilir. Kendilerini iyi olmuş kabul ediyorlar ve kontrole lüzum olmadığını sanıyorlar, kontrole gitmeyenler, ara kontrolleri yaptırmayanlar yanlış yaparlar.

İnaktif taşıyıcı, ömür boyu böyle kalmaz, %20 oranında kronik hepatite dönebilir. Spor yapmak, belli bitkileri tüketmekle bu durum önlenemez. Yeniden alevlenenlerde Hbe Ag (-) negatif olup anti Hbe (+)dir. DNA düzeyleri daha düşük düzeydedir. Şunu da unutmamak gerekir; bu 4 dönem her zaman kendini göstermez.

KRONİK HEPATİT B DE KİMLERE TEDAVİ GEREKİR?
Tedaviye başlamadan önce hastalarda şu önemli bulguların mevcut olup olmadığı araştırılır:

  1. Virüs sayısı çoğalan yani HBV DNA’sı yüksek olanlar
  2. Karaciğer testleri yüksek olanlar
  3. Karaciğer biyopsisinde belirgin iltihap ve hücre harabiyeti olanlarda tedaviye başlanır. (Eğer hastada siroz belirtileri başlamışsa biyopsiye gerek yoktur.) Tedavide S.G.K’nın kriterleri dikkate alınır.

Tedavide 2 seçenek vardır.

  1. İnjeksiyon şeklinde – İnterferon: Karaciğerde bağışıklık cevabını arttırarak devam eden bir ilaçtır.
  2. Tablet şeklinde – Nükleosid ve Nükleosid benzerleri: Ağızdan alınan bu ilaçlar virüsün çoğalmasını durdururlar.

İNTERFERONLAR
İnterferon, vücudun bağışıklık sisteminin mikroplara karşı savaşması için, ürettiği bir maddedir, bağışıklık hücrelerinden salgılanırlar. Bazı hastalarda daha fazla etkili olurlar.

  1. Karaciğer enzimleri yüksek olanlar.
  2. DNA’sı 100 milyondan yüksek olmayanlar.
  3. Karaciğer biyopsisinde belirgin iltihabi gelişme ve hücre harabiyeti olanlar. Karaciğer bağışıklık savaşı güçlü olanlarda başarı yüksektir (%50)
  4. İnterferon uygulanan hastaların %20-30’unda virüs kalıcı olarak baskılanabilir. Bu oran genotip A olanlarda başarı %50’ye yaklaşır. Genotip D ile infekte olan hastalarda %10-15 civarındadır.

İnterferon tedavisi haftada 1 kere cilt altına yapılır. Sağlık merkezine gitmek, eve hemşire çağırmak gerekmez.

İnterferonun yan etkileri: (sıklık sırasına göre)

İnterferon tedavisi %95 hastada kullanılır. Hastaların %20 sinde ilacın dozu azaltmak gerekebilir. Yan etkileri hastaya önceden açıklanır.

KRONİK HEPATİT B TEDAVİSİNDE UYGULANAN ORAL ANTİVİRALLERİN İSİMLERİ VE ETKİLERİ
(Nukleosid ve Nükleotid benzerleri)

Etken Madde Ticari Adı Doz/Gün İyi Tarafları Eksikliği
Lamivudine
100 mg tablet
Zeffix
28 adet
1x1 tablet Emniyetli (%20) direnç gösterir
Adefovir Dipivoksil
10 mg tablet
Hepsera
30 adet
1x1 tablet Lamivudine direnç gösterenlerde etkili Böbrek yan etkisi yapabilir.
Entekavir
0,5 - 1 mg
Baraclude
30 adet
Daha önce tedavi olmayanlarda 1x0,5 mg veya Lamivudin'e dirençli olanlarda 1x1 mg tablet Yüksek Antiviral etki, düşük direnç Lamivudin'e direnç gösterenlerde 5 yılda %50 direnç
Tenofovir Disoproksil
245 mg
Viread
30 adet
1x1 tablet Yüksek Antiviral etki, düşük direnç Lamivudine direncinde etkili
Telbivudine
600 mg tablet
Sebivo 1x1 tablet - Yüksek direnç oranı (yılda %6), Nadiren sinir ve kaslara olumsuz etki

(Prof.Dr. Ulus Salih Akarca)

  1. Antiviral tabletlerin kullanım süreleri belirsizdir. Bir antiviral tablet 1 – 2 yıl kullanılıp sonra kesilirse virüs tekrar çoğalır, karaciğerde bozukluk devam eder. Bu nedenle bir defa tedavi başlarsa hiç kesmemek gerekebilir. 4 – 5 yıl kullandıktan sonra hastalık çok ileri değilse, ilaç kesilmesi kontrol altında mümkün olabilir.
  2. Uzun sürede ilaçlara karşı virüs direnç gösterebilir.
  3. İlacın maliyeti oldukça yüksektir. Mesela, Lamivudin ayda 100 Tl., Entekavir ayda 900 Tl, Tenofovir 600 TL, asgari ücretin tamamı veya 1,5 misli. Devlet vatandaşların %90 nını sigortaladığı için, SGK güvencesi olanlar için problem yok diyebiliriz.

Mikropların İlaçlara Direnç Göstermesi Nasıl Oluşuyor?
Pratikte çok görülür.

Yeni çıkan Entekavir (Baraclude) ile Tenefovir (Viread) gibi ilaçlarda ise direnç görülmesi çok azdır. Eğer bu durumlarda Interferon kullanılmayacaksa bu iki ilaçtan biri önerilir. Nadiren çapraz direnç de görülebilir. Mesela Lamivudine direnç gösteren vakalarda Telbivudin’e karşı da direnç. Önceden hiç ilaç kullanmamış olanlarda Entekavir başlanırsa direnç 6 yılda %1 kadardır. Aksine önceden Lamivudine kullanana Entekavir başlanırsa; Entekavir direnci 6’ncı yılda %1 den %60′a yükselir. Kronik Hepatit B’li hastaların Antiviral tabletleri ile tedaviye aday olmaları halinde, Genel Sağlık Sigortasının ilaç kullanım ilkelerine uygun olması gerekmektedir.
a. İlk tedaviye başlamak için HBV DNA seviyesinin 10 binin üzerinde olması gerekmektedir.
b. Karaciğer biyopsisinde;

c. 2 – 17 yaş grubu hastalarda ALT normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek veya Karaciğer biyopsisinde;

Nukleosid ve Nukleotid benzeri ilaçlara karşı direnç nasıl gelişir
İlaç DNA polimeraz enziminin işlevini engelleyerek DNA sentezini durdurur.

GEBELİKTE B HEPATİTİ

Gebelikte plazma hacmi genişlediği için AST, ALT enzimleri ile, Bilirubin değerleri azalır. Alkolen fosfataz enzimi ise plasenta da yapıldığı için yükselir. Aslında karaciğer kanserinin bir göstergesi olan (AFP) alfa Fetoprotein değeri yükselir. Bu protein doğumdan önce, albumin yerine yapılan bir proteindir.
Gebelikte dikkat edilmesi gereken hususlar

1. Doğumdan önce anne karnında bulaşır. Burada 3 önemli faktör rol oynar.

2. Doğum sırasında (perinatal) dönem (en önemli olandır).

3. Doğumdan sonra (anne – bebek arasında yakın temas)

HbsAg anneden doğan çocuklarda ilk tedbir:
Bütün yeni doğan bebeklerde olduğu gibi, doğar doğmaz,

Gebelikte akut B Hepatiti

Gebelerde doğum öncesi hastalık kontrolü için Amniosentez Sıvısından Hücre Elde Etmek
Burada hastada en az kanama için dikkatli olmak gerekir. Ayrıca iğne plesentadan geçirilmemeli

Gebelerde Sun’i döllenme
Uygulanması gerekli, HBV negatif olan anne adayına HBV pozitif olan donörün spermi uygulanmaz.
Kronik HBV infeksionu gebeliği olumsuz etkilemez, böyle hastalarda, biyopsi örneği patolojik ve ALT enzimi devamlı normalin 2 katından fazla değilse tedavi gebelikten sonraya bırakılır.
Tedavisi devam eden bir hasta gebe kalmak isterse bu konuda yeterli bir bilgi ve tavsiye hiçbir yerde yoktur. Durumu uzman değerlendirmelidir. Eğer hasta Lamivudin tablet almakta ise tedaviyi kesmeden gebe kalmalarının daha uygun olduğu anlaşılmaktadır.
HBV ile enfekte anneler, bebeklerine doğumdan sonra aşı ve HBIG yapılmışsa bebeği emzirebilir ancak meme başında yara ve kanama olmamasına dikkat etmelidir.

Sonuç: KRONİK HEPATİT B, ETKİLİ TEDAVİ EDİLEBİLEN BİR HASTALIKTIR

B virüsü tam olarak temizlenmese de virüsün karaciğeri bozması önlenir ve karaciğer kendisini tamir eder.
Hastalık bir şikayete neden olmadığı için daima tesadüfen teşhis edilmektedir. Onun için özelikle risk altında olanlar ve herkes kanda B ve diğer hepatit virüslerini kontrol ettirmelidir. Ancak bu şekilde hepatitin kronikleşmesi, siroza hatta karaciğer kanserine kadar ilerlemesini önlemiş olur. Tedaviye cevap alınamayan hastalarda karaciğer naklinin son çare olduğu unutulmamalıdır. Çare vakitli teşhistir.

HİÇ HASTA OLMAMAK İÇİN TÜM AİLE BİREYLERİNİZ, ÇOCUKLARINIZ KORUYUCU B AŞISI YAPTIRMALISINIZ!

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Beğeni 4.40 (61 Oy)